临床上常会遇到一些症状复杂、头绪繁多且临床表现时时起伏变化的病人。因所诉症状涉及身体的多个系统，有的病人往往会同时求诊于多家医院或多个科室，或者不断游走、变换于不同的医师之间，如同去商场选品购物一样，表现出“逛医行为”。还有症状多彩、时时变化、历经多种检查却得不到明确诊断的“不定陈述”者，以及被贴上多种病症的标签、归为“疑难杂症”、每天要服用多种药物者。2019年以来至今，香港相继受到社会动乱和新冠疫情的困扰，这类病人也有所增多。下面所说的患者，就是其中一例。
症状多彩、此起彼伏的病例
患者∶W某，57岁，男性。2019年11月4日初诊。 主诉∶上腹闷胀多年，夜眠不安。 现病史∶患者原为企业经营者，因感工作及人际交往繁杂辛苦，力不从心，已于3年前退休。至今先后曾以盗汗、耳鸣、失眠、腰痛、眩晕、头痛、咽痒、咽痛，鼻水倒流、腹泻、腹胀、心悸、痞满等为主诉，反复在我院门诊就诊，长期服用中药治疗。 既往史∶有轻度高血压、高血脂以及血糖偏高病史。 现在症∶上腹闷胀，腹内多气，放屁多，易於腹泻。平时大便1-2日1次，稀烂。睡眠不安，夜间易醒，平均每晚会醒2-3次，难以熟睡。性格急躁，多思善虑，常常心情不好。近来受到香港的社会动乱影响，心烦加重。无暴饮暴食以及烟酒等嗜好，但平日运动不足，形体肥胖，四肢发凉。舌淡暗，胖大，苔白厚腻。脉沉滑。 |
“不定陈诉”与“逛医行为”
本例患者先后以“盗汗、耳鸣、不寐、腰痛、眩晕、头痛、咽痒、咽痛、鼻水倒流、腹泻、腹胀、心悸、痞满”等主诉来就诊，临床表现每每伴随来自社会的压力与应激而不断变化。诸如此类的症状诉求，以往多被称之为“不定陈诉”或“不定愁诉”。从现代医学的立场上看，此类患者多无器质性病变，检查常无明显异常，但是患者自身的痛苦却是客观存在的。而且，患者多彩而多变的躯体症状之形成与表现机理，也常常会超出现代医学可以解释的逻辑与范围。目前分科化的诊疗，更令患者不断变换求诊的科室或医师（逛医行为），并且每每要同时服用多种药物、接受多种治疗，但却难以获得满意的疗效。
缘于心病的“躯体化症状”
该患者到我处初诊时，主诉涉及到上述多种躯体症状。不过，他也诉及当时受有源自于2019年下半年以来香港因动乱而社会撕裂所导致的应激影响，表现出在性格急躁、多思善虑、常常心情不好的人格特点基础上心烦加重，睡眠不安，夜间易醒，难以熟睡等精神心理方面的症状。
在2013年刊行的DSM-5（美国精神疾病诊断分类标凖）中，此类患者被划归为“躯体症状障碍”。其相关的一系列躯体症状，则被视之为精神情绪的“躯体化症状”。亦即精神心理问题因为受到压抑而没有通过情绪的变化释放和表达出来，却扭曲转化为形形色色的躯体症状。在深受儒家文化传统影响而以精神软弱为耻、每每回避心理问题的中国以及日本和韩国等东亚国家与地区，以“躯体化症状”为核心的“躯体症状障碍”，可以说是众多焦虑障碍或抑郁障碍等“情绪病”患者、以及多种心身病患者的主要临床特点。
“头痛医头，脚痛医脚”的局限性
对这样的病人，医师如果诊疗时每次总被其起伏多变的躯体症状牵著鼻子走，就容易形成“头痛医头，脚痛医脚”或者“眉毛胡子一把抓”的“对症治疗”、疲于应付局面。其结果也容易导致“治标不治本”，难以从根本上解决问题。为此，中医诊疗需要心身并重，重视通过现象抓本质，把握患者躯体症状相关的精神情志背景，通过辨证求因、审因论治来提高疗效。
基於此，我的诊疗过程如下:
诊断∶ 郁证(肝脾不和，胆郁痰扰，气湿中阻) 治疗∶ 治以疏调肝脾，行气化湿解郁。鸡金散合温胆汤加减；配合认知疗法。 处方∶ 鸡内金(炒) 佛手 大腹皮 珍珠母 酸枣仁(炒) 砂仁(后下) 郁金 枳壳(炒) 生姜(自备) 陈皮(炒) 法半夏 茯苓 汤药7剂，水煎，日2服 心疗∶ 让患者调整对自身多种症状和痛苦的病因与病理认知，了解性格、心态和情绪与症状多变的相关性，改善运动不足等生活方式。 二诊∶ 2019年11月11日 病情∶ 服中药一週，腹泻减轻，大便成型。焦虑有缓，痞满改善，偶有呕恶。依然夜眠易醒，口干，四肢发凉。辨证同前，效不更方。 十四诊∶ 2020年3月9日 病情∶ 年初至今痞满及泄泻等腹部症状轻微，睡眠尚可。但自觉咽喉粘滞不爽，轻咳缠绵3个月仍有残余。近1个月来因新冠疫情的流行而外出减少，运动不足，烦躁不安，腰部连及右胁部运动转侧时肌肉牵拉痛。 舌脉∶ 舌胖大，边尖红，苔白粘腻。脉沉滑。 诊断∶ 1.郁证 2. 咳嗽（肝脾不和，肺脾湿郁） 治疗∶ 调和肝脾，化湿行气。温胆汤合半夏厚朴汤加减，配合认知疗法。 处方∶ 姜半夏 竹茹(姜) 枳实(炒) 莱菔子(炒) 陈皮 茯苓 甘草(炙) 砂仁 (后下) 香附(醋) 紫苏梗 厚朴 鸡内金(炒) 延胡索 7剂 结果∶ 3个月后，该患者介绍自己的女儿来诊。据其同样苦于焦虑状态而表现有多种躯体症状的女儿介绍，其父的心身状态已经大有改善并且稳定了。 |
通过针对本例患者的诊疗，笔者获得了以下几点心得体会:
1.追寻病因病机，是中医诊疗的关键
该患者到我处初诊时，受2019年下半年以来香港动乱而社会撕裂的应激影响，经心身治疗后改善；2020年3月复因新冠病毒疫情紧张而诱发出明显的焦虑状态。
为此，我于本例诊疗中，体会到把握患者焦虑障碍这一心身违和兼见的基础背景，认清其多彩善变的诸多躯体症状是属因于焦虑等情绪而演化来的“躯体化症状”这一病因脉络，才能抓住要害，执简驭繁。
患者以痰湿和气郁为中心的体质特点，是构成其焦虑情绪障碍迁延且缠绵起伏的病机核心；肝脾不和的脏腑关系与机能失调，则是产生气郁与痰湿的基础。围绕著他总是存在着的痰湿、气郁之证以及“胖者多痰”的体质特点和背景，始终抓住患者“肝脾不和，气滞湿阻”的核心病机而随证治之，方能在改善心身状态方面取得稳定疗效。
中医学所说的“病机”，是指对于某一症状或者某一病证之所以发生、发展以及变化的相关机理的认识。病因与病机，都是中医所说的“证”（当前的机体状态特征）的构成要素。为此，寻索并诠释病因、病机，在运用中医辨证论治的诊疗方法过程中，也是不可或缺的。
2.把握“知犯何逆”，是“随证治之”的前提
在中医体系里，既有不同领域，也有不同流派。举例而言，历代流传下来的药方就数以万计，它们大致可以分为经方与时方两类。所谓“经方”，主要是指早在1800年前的汉代张仲景所著的《伤寒杂病论》里就已经被收录的药方。说到“时方”，则主要指宋代以来流传下来的药方。
近年来随著“经方热”的升温，有些中医师崇尚伤寒学派的学术，注重方证（某一药方所对应的适应症）研究，热衷于“随证治之”（根据患者目前的临床表现加以治疗）方法的应用，但有时却会忽略张仲景就“随证治之”的前提所强调的“知犯何逆”原则。
笔者认为，只有在“知犯何逆”、亦即搞清患者临床表现的病因与病机基础上，才可能避免停留于“头痛医头，脚痛医脚”或者“眉毛胡子一把抓”的“对症疗法”的境界，“随证治之”才能够有的放矢地取得满意疗效。
3.重视并运用沟通医患的“话疗”心身并治
针对属于“疑难杂症”的本例患者，我在诊疗中还重视了以下要素：系统问诊与耐心倾听患者的倾诉，并与患者共同分析其病因，向其解释躯体多彩症状的出现、反复、变化和波动，均与社会应激以及自身性格和情绪因素相关；告诫患者病情的改善也需要在调控自身的认知、心态以及运动不足等生活方式上，加以日常的调理并付出相应的努力。
如此要多费唇舌的“话聊”（话疗），是与中医学所强调的“辨证求因”和“审因论治”原则相契合的，同时也与现代心理治疗中的认知行为疗法和叙事疗法的原理及内容相通。在获得患者信赖的基础上，心身并重与心身并治，对于提高此类躯体症状障碍患者的临床疗效来说，是至关重要的。
（图片来自于网络）
